SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jenis
Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal
Lahir : ...................................................
Pekerjaan : ..................................................
No.
KTP : ...................................................
Alamat :
...................................................
Selanjutnya
disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jenis
Kelamin : ...................................................
Tempat Tanggal
Lahir : ...................................................
Pekerjaan :
..................................................
No.
KTP : ...................................................
Alamat :
...................................................
Selanjutnya
Disebut sebagai Penerima Hibah atau
Pihak Kedua.
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya
seluas ± ......m² yang terletak di Desa..... Kecamatan...... Kab.......,
dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan
untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa.
Adapun
batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
1.
Sebelah Utara berbatasan
dengan : ..............................
2.
Sebelah Selatan berbatasan
dengan : ..............................
3.
Sebelah Timur berbatasan
dengan : ..............................
4.
Sebelah Barat berbatasan
dengan : ..............................
Demikian surat
Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun
juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya
saya bertanggung jawab.
.............,
tanggal, ...., tahun
Mengetahui
Yang menyatakan
Kepala Desa
..................... ………………………..
......................
.............................
Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:
......................
|
....................
|
.......................
|
......................
|
SAKSI – SAKSI
1.
…………………..... (………………..)
2.
…………………..... (………………..)
No comments:
Post a Comment